SPECIJALNA PUNOMOĆ
dana sukladno članku 36. Zakona o općem upravnom postupku 
(„Narodne novine“ broj 47/09)

Kojom _________________________________________, OIB __________________
			(ime i prezime/naziv opunomoćitelja) 

iz ___________________________________________________________________
          (prebivalište/sjedište opunomoćitelja: ulica i kućni broj, mjesto, općina, poštanski broj i pošta, država)

opunomoćujem: _______________________________________________________,
                                                                             (ime i prezime/naziv opunomoćenika)

OIB _________________, osobna iskaznica ili putovnica _______________________
    (broj i mjesto izdavanja)

iz ____________________________________________________________________
          (prebivalište/sjedište opunomoćenika: ulica i kućni broj, mjesto, općina, poštanski broj i pošta, država)

da u moje ime i za moj račun poduzme sve radnje kod nadležnih tijela potrebne za upis brodice ___________________________________________ te ishodi sve 
                                      (model, identifikacijski broj plovila (CIN))
potrebne dokumente uključujući (obrisati nepotrebno):

-	podnošenje zahtjeva za izdavanje Dozvole za uporabu radiofrekvencijskog spektra na plovilu kod Hrvatske agencije za poštu i elektroničke komunikacije i preuzimanje dozvole;
-	podnošenje zahtjeva za rezervaciju oznake, zahtjeva za upis brodice u nadležnoj lučkoj kapetaniji/ispostavi lučke kapetanije i preuzimanje rješenja o upisu, Dozvole za plovidbu brodice ili Privremene dozvole za plovidbu brodice.

Kontakt podaci opunomoćenika: ______________________,____________________.
						(e-mail adresa)			 (broj telefona)

Ova punomoć vrijedi do opoziva. 

U ______________________, ______________.
		(mjesto)		  	         (datum)

   OPUNOMOĆITELJ

______________________
       (potpis)